The ethics of nursing care for transgender people / A ética do cuidado de enfermagem às pessoas transgênero / La ética de la atención de enfermería a las personas transgénero

ABSTRACT Objectives: to discuss ethical aspects in nursing care for transgender people. Methods: reflective study based on the dilemmas that emerges in nursing care for transgender people. The report was structured around the four bioethical principles. Results: health care for trans people is complex, transversal to many devices and specialties and longitudinal in time, that is why it requires coordinated action. There is an ethical framework in which the nursing care must be observed in the care of this group. Final Considerations: the nurse as a health worker can assume several general lines in the care of transgender patients. So, complementary training should be provided not only to professionals, but also to students of nursing and other health sciences.

RESUMO Objetivos: discutir aspectos éticos na assistência de enfermagem às pessoas transgênero. Métodos: estudo reflexivo a partir dos dilemas que surgem no cuidado de enfermagem às pessoas transgênero. O relato foi estruturado em torno dos quatro princípios bioéticos. Resultados: a atenção à saúde de pessoas trans é complexa, transversal a muitos dispositivos e especialidades e longitudinal no tempo, por isso requer ação coordenada. Existe um referencial ético no qual se enquadram os cuidados de enfermagem que devem ser observados no atendimento a esse grupo. Considerações Finais: o enfermeiro como agente de saúde pode assumir diversas linhas gerais no atendimento a pacientes transgênero. Para tal, deve ser proporcionada formação complementar não só aos profissionais, mas também aos estudantes de enfermagem e outras ciências da saúde.

RESUMEN Objetivos: debatir sobre aspectos éticos en la atención de enfermería a personas transgénero. Métodos: estudio reflexivo fundamentado sobre los dilemas que se plantean en los cuidados de enfermería a personas transgénero. El relato se ha estructurado en torno a los cuatro principios bioéticos. Resultados: la atención sanitaria a las personas trans es compleja, transversal a muchos dispositivos y especialidades y longitudinal en el tiempo por lo que precisa de la actuación coordinada. Existe un marco ético en el que se encuadran los cuidados de enfermería que se precisan en la atención a este colectivo. Consideraciones Finales: la enfermera como agente de salud puede asumir diversas líneas generales en la atención a pacientes transgénero. Para ello, se debe brindar formación adicional no solo a los profesionales, también a los estudiantes de enfermería y de las demás ciencias de la salud.

Consensus guide on prophylactic gonadectomy in different sex development.

The risk of suffering from gonadal germ cell tumors (GCT) is increased in some patients with different sexual development (DSD), mainly in those with Y chromosome material. This risk, however, varies considerably depending on a multitude of factors that make the decision for prophylactic gonadectomy extremely difficult. In order to make informed recommendations on the convenience of this procedure in cases where there is potential for malignancy, this consensus guide evaluates the latest clinical evidence, which is generally low, and updates the existing knowledge in this field.

Síndrome de insensibilidad completa a andrógenos / Complete androgen insensitivity syndrome

El síndrome de insensibilidad a los andrógenos (SIA), conocido también como un síndrome de feminización testicular, incluye un grupo variado de mutaciones que se relacionan con la disfunción de los receptores de andrógenos y la resistencia de los tejidos diana a la acción de las hormonas masculinas. Es causado por alteraciones genéticas localizadas en la secuencia de codificación de los receptores de andrógenos ligada al cromosoma Xq11 - 12, el gen que codifica al receptor de los andrógenos, de un individuo genéticamente masculino (46 XY). Las formas clínicas moderada, parcial o completa, dependen del grado de insensibilidad androgénica. Los avances en las causas genéticas han permitido que estas condiciones congénitas de desarrollo del sexo cromosómico, gonadal o anatómico atípico sean denominados trastornos de diferenciación sexual

Androgen insensitivity syndrome (AIS), also known as testicular feminization syndrome, includes a diverse group of mutations that are related to androgen receptor dysfunction and resistance of target tissues to the action of hormones masculine. It is caused by localized genetic alterations in the androgen receptor coding sequence linked to chromosome Xq11-12, the gene encoding the androgen receptor, of a genetically male (46 XY) individual. Moderate, partial, or complete clinical forms depend on the degree of androgen insensitivity. Advances in genetic causes have allowed these congenital conditions of atypical chromosomal, gonadal, or anatomical sex development to be called disorders of sexual differentiation

Síndrome de Morris completo. Presentación de un caso / Complete Morris Syndrome. Case Presentation

RESUMEN El síndrome de insensibilidad a los andrógenos, síndrome de Morris o feminización testicular es un desorden en la diferenciación sexual, en el cual el individuo es fenotípicamente femenino, pero con caracteres genéticos de un hombre. Se presenta el caso de una escolar de 9 años de edad con hernia inguinal bilateral como forma de presentación del síndrome de Morris. Se valora en consulta y se constata la presencia de testes en el acto quirúrgico, corroborada mediante anatomía patológica. Se realizó cariotipo describiéndose cromosómicamente 46XY. En edad prepuberal se reevalúa con hernias inguinales bilaterales y genitales externos de apariencia femenina. Se comprueba mediante exámenes imagenológicos ausencia de cuerpo uterino y anejos, con presencia de vagina permeable hasta su tercio medio, que termina en un saco ciego en el interior de la pelvis, realizándose orquiectomía por mínimo acceso sin plastia vaginal. La aparición de hernia inguinal bilateral en la infancia fue la forma de presentación del síndrome de Morris en esta paciente. Se presenta el caso por lo poco frecuente de la aparición de esta entidad.

ABSTRACT Androgen insensitivity syndrome, Morris syndrome or testicular feminization is a disorder in sexual differentiation, in which the individual is phenotypically feminine, but with a man's genetic characteristics. The case of a 9-year-old schoolgirl with bilateral inguinal hernia is presented as a form of presentation of Morris syndrome. It is assessed in consultation confirming the presence of testicles in the surgery, corroborated by pathological anatomy. A karyotype was described describing chromosomally 46XY. In prepubertal age it is reevaluated with bilateral inguinal hernias and external genitals of female appearance. It is verified by imaging examinations, the absence of uterine body and annexes, with presence of permeable vagina until its middle third, which ends in a blind sac inside the pelvis, performing orchiectomy by minimal access without vaginoplasty. Bilateral inguinal hernia in childhood was the form of presentation of Morris syndrome in this patient. The case is presented due to the low frequency of occurrence of this condition.

Síndrome de Morris completo. Presentación de un caso

Resumen:El síndrome de insensibilidad a los andrógenos,síndrome de Morris o feminización testicular es un desorden en la diferenciación sexual, en el cual el individuo es fenotípicamente femenino, pero con caracteres genéticos de un hombre. Se presenta el caso de una escolar de 9 años de edad con hernia inguinal bilateral como forma de presentación del síndrome de Morris. Se valora en consulta y se constata la presencia de testes en el acto quirúrgico,corroborada mediante anatomía patológica. Se realizó cariotipo describiéndose cromosómicamente 46XY. En edad prepuberal se reevalúa con hernias inguinales bilaterales y genitales externos de apariencia femenina. Se comprueba mediante exámenes imagenológicos ausencia de cuerpouterino y anejos, con presencia de vagina permeablehasta su tercio medio, que termina en un saco ciegoen el interior de la pelvis, realizándose orquiectomía por mínimo acceso sin plastia vaginal. La aparición de hernia inguinal bilateral en la infancia fue la forma de presentación del síndrome de Morris en esta paciente. Se presenta el caso por lo poco frecuente de la aparición de esta entidad.[AU]

Paciente masculino con cariotipo 46 XX negativo para el gen SRY y sin ambigüedad genital: reporte de un caso / Male patient 46, XX SRY -negative and unambiguous genitalia: A case report

En la mayoría de los casos, la diferenciación sexual masculina ocurre con la participación del gen SRY. Sin embargo, se pueden presentar otros genotipos excepcionales, como en el caso que se presenta en este reporte. Se trata de un paciente adulto de sexo masculino atendido en el Servicio de Paternidades del Instituto de Genética de la Universidad Nacional de Colombia. Se le hicieron los análisis del gen de la amelogenina y de repeticiones cortas en tándem (Short Tandem Repeat, STR) específicas para el gen SRY con estuches comerciales de identificación humana, así como los de cariotipo convencional e hibridación in situ fluorescente del SRY, y el estudio de microdeleciones del cromosoma Y mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Se le hizo la evaluación clínica y se le brindó asesoramiento genético. El paciente no presentaba ambigüedad genital, su cariotipo era 46 XX, y el perfil molecular era negativo para el gen SRY y positivo para el ZFY. Se le diagnosticó un trastorno de diferenciación sexual 46 XX testicular no sindrómico, una rara condición genética. Solo el 20 % de los pacientes con este diagnóstico son negativos para SRY y exhiben perfiles moleculares diversos. La información disponible parece indicar que el ZFY está relacionado con la diferenciación sexual masculina, aún en ausencia del gen SRY.

In most cases, male sexual differentiation occurs with SRY gene mediation. However, exceptional genotypes have been identified, as shown in this paper. This was a male adult patient seen at the Servicio de Paternidades, Instituto de Genética, Universidad Nacional de Colombia. The following procedures were carried out: Amelogenin gene and short tandem repeat analyses using human identification commercial kits, conventional karyotype, SRY fluorescent in situ hybridization, PCR analysis for Y chromosome microdeletions, clinical evaluation, and genetic counseling. We present an adult male with unambiguous genitalia, karyotype 46,XX, and an SRY negative and ZFY positive molecular profile. The diagnosis of nonsyndromic 46,XX testicular disorder of sex development (DSD) -a rare genetic condition- was established. Only 20 % of similarly diagnosed patients are SRY negative and exhibit diverse molecular profiles. Until now, available evidence seems to indicate that, even in the absence of SRY, the ZFY factor is involved in male sexual differentiation.

Sexual determination and differentiation during embryonic and fetal development of New Zealand rabbit females / Determinación y diferenciación sexual durante el desarrollo embrionario y fetal de conejos hembras de Nueva Zelanda

The aim of this study was to know the embryonic and fetal development of the female rabbit genital system (Oryctolagus cuniculus), describing its main phases and the moment of sexual differentiation. Eleven pregnant New Zealand female rabbits were used in different gestational phases. The day of coitus was determined as day 0. For each stage a minimum of two animals was considered. The samples were obtained every two days from the ninth day post-coitus (dpc) until the 28th dpc. The gestational period was divided in two: animals with undifferentiated sex (group 1) and animals with differentiated sex (group 2). The ages of embryos and fetuses were estimated through the crown-rump method. Subsequently, embryos and fetuses were dissected, fixed and processed to be embedded in paraffin (Histosec). The histological analysis was performed on sections stained with hematoxylin and eosin. Immunohistochemical analysis to determine sexual differentiation was performed on samples from the 16th, 18th and 28th dpc. Desert Hedgehog (Dhh) and Indian Hedgehog (Ihh) primary antibodies, respectively, were used to identify cells of the male and female germinal epithelium. The immunohistochemical results showed that at the 16th dpc, female sexual differentiation was evident, since positive expression of the Ihh protein was observed. Sexual differentiation was obtained through histological analysis on the 18th dpc and through anatomical observation of the external genitalia on the 24th dpc. Knowing the characteristics of the embryonic and fetal development of the female rabbit genital system as well as the moment of sexual differentiation make it possible to establish bases for future research that address the physiology and pathology of these organs. Thus, any alteration in the chain of events of sexual determination and differentiation must search for an explanation from the knowledge of the possible normal mechanisms affected.

El objetivo de esta investigación fue conocer el desarrollo embrionario y fetal del sistema genital femenino de conejo (Oryctolagus cuniculus), describiendo sus principales fases y el momento de la diferenciación sexual. Se utilizaron 11 conejos hembras gestantes neozelandesas, en diferentes fases gestacionales. El día del coito se determinó como día 0. Para cada etapa fue considerado un mínimos de dos animales. Las muestras fueron obtenidas cada dos días, a partir del noveno día post-coito (dpc) hasta el 28 dpc. El periodo gestacional fue dividido en dos: animales con sexo indiferenciado (grupo 1) y, animales con sexo diferenciado (grupo 2). Las edades de los embriones y los fetos fueron estimadas a través del método de crown-rump. Posteriormente, embriones y fetos fueron disecados, fijados y procesados para su inclusión en parafina (Histosec). El análisis histológico se realizó en secciones teñidas con Hematoxilina y Eosina. El análisis inmunohistoquímico para determinar la diferenciación sexual fue realizado en muestras de 16, 18 y 28 dpc. Para identificar células del epitelio germinativo masculino y feminino se utilizaron los anticuerpos primarios Desert Hedgehog (Dhh) e Indian Hedgehog (Ihh), respectivamente. Los resultados inmunohistoquímicos mostraron que a los 16 dpc se evidenció diferenciación sexual femenina, ya que se observó expresión positiva de la proteína Ihh. La diferenciación sexual, a través del análisis histológico fue obtenida a los 18 dpc y a través de la observación anatómica de los genitales externos a los 24 dpc. Conocer las características del desarrollo embrionario y fetal del sistema genital femenino de conejo, así como, el momento de la diferenciación sexual, permiten sentar bases para futuras investigaciones que aborden la fisiología y patología de estos órganos. Así, cualquier alteración en la cadena de eventos de la determinación y diferenciación sexual deberá buscar una explicación a partir del conocimiento de los posibles mecanismos normales afectados.

Reporte de caso clínico neonato con hiperplasia suprarrenal congénita por déficit de 21 hidroxilasa en su forma clásica perdedora de sal / Neonatal clinical case report with congenital adrenal hyperplasia due to 21 hydroxylase deficiency in its classic salt-losing form

La hiperplasia suprarrenal congénita (HSC), es un desorden endócrino genético debido a alteraciones en la esteroidogénesis adrenal por déficit de una de las enzimas participantes en este ciclo, caracterizado por diferentes grados de alteración en la síntesis de glucocorticoides y mineralocorticoides más una sobreestimulación de la vía androgénica provocando durante el desarrollo embrionario la virilización de los genitales externos. En el 90 a 95 % de los casos la enzima más afectada es la 21 hidroxilasa y de éstas el 75% tiene déficit de aldosterona con pérdida de sal que da lugar a crisis adrenal con riesgo de vida. Se clasifica en su forma clásica y no clásica. El diagnóstico prenatal es fundamental para delinear estrategias de tratamiento perinatal. El déficit de 21-hidroxilasa es el primer diagnóstico que se plantea ante un recién nacido con genitales ambiguos y se debería iniciar terapia de reemplazo hormonal. Presentamos un caso clínico de un neonato con hiperplasia suprarrenal congénita por déficit de 21-hidroxilasa en su forma clásica perdedor de sal.

Congenital adrenal hyperplasia (CAH) is an endocrine genetic disorder due to alterations in adrenal steroidogenesis due to a deficiency of one of the enzymes participating in this cycle, characterized by different degrees of alteration in the synthesis of glucocorticoids and mineralocorticoids plus an overstimulation of the androgenic pathway causing during the embryonic development the virilization of the external genitalia. In 90 to 95% of the cases the most affected enzyme is 21 hydroxylase and of these 75% have aldosterone deficit with salt loss that leads to adrenal crisis with life risk. It is classified in classical and non-classical form. Prenatal diagnosis is essential to delineate perinatal treatment strategies. Deficiency of 21-hydroxylase is the first diagnosis that is presented to a newborn with ambiguous genitalia and should initiate hormone replacement therapy. We present a clinical case of a neonate with congenital adrenal hyperplasia due to a deficiency of 21-hydroxylase in its classical salt-losing form.

Evaluación emocional del impacto del diagnóstico y tratamientos a padres de niños con desórdenes de la diferenciación sexual (DSD) / Emotion-focused evaluation of the impact on parents of diagnosis and treatment of children with disorders of sex development (DSD)

El Hospital Garrahan realiza la atención interdisciplinaria de niños con "Anomalías de la Diferenciación Sexual". Es importante conocer el estado emocional de los padres de los pacientes con diagnóstico de DSD (Disorders of Sex Development).para comprender y acompañar de la mejor manera el proceso por el que deberán atravesar estas familias. El objetivo del trabajo es: Identificar indicadores de vulnerabilidad y/o afectación psicoemocional de los padres, empleando para ello entrevistas semidirigidas e instrumentos científicamente validados .Se aplicaron Escalas de ansiedad, de depresión, Cuestionario de Salud SF-36, el Pediatric Inventory for Parents (PIP), y el Cuestionario de afrontamiento para adultos CAE. Se realizó un estudio Descriptivo de corte transversal. Resultados. Se entrevistaron 53 padres. El promedio de edad 28 años. El 24,5% pertenece al Cono Urbano, 11,3% a CABA, y 22,6% a otras provincias . Nivel educativo: primaria completa 49%, secundaria 24,5%, estudios terciarios y universitarios 5,6%y 3,7%, no terminaron la primaria 9,4%, secundario 7,8%. En cuanto a la información recibida, diagnóstico, estudios, indicaciones, y recomendaciones para la asignación de sexo de sus hijos, y las medidas al respecto; 49% alcanzó una comprensión regular, 13,2% tenía una mala calidad de información, 37% logró una buena información . El CAE describe las estrategias para hacer frente a situaciones estresantes, el refugio en creencias y la religión presentó la mayor cantidad el 64%, los estilos de afrontamiento evaluación emocional abierta y la autofocalización negativa (54% y 52% respectivamente), focalización en la solución del problema (45%), la reevaluación positiva de las situaciones (35%) y la evitación (23%). El recurso menos utilizado es la búsqueda de apoyo social (19%). Otra de las variables estudiadas fue la depresión como indicador de malestar,se utilizó el test de Hamilton, presentando No depresión (38,3%), depresión ligera/menor (25%), depresión mayor (13,3%), depresión moderada y depresión severa (5% cada una), y un porcentaje no contestó (13,3%). En el PIP, perciben que la comunicación de información médica es estresante en un 37,3% y también sienten que debe esforzarse para comprenderla en un 52,9%. Los cuidados médicos que deben asumir representan un factor estresante para el 58,8%, y creen necesitar esforzarse para asumirlos el 70,6%. Por otro lado consideran que tener que manejar las relaciones familiares paralelas a la situación de enfermedad de sus hijos es estresante en un 60,8%, debiendo esforzarse para afrontarlas en un 41,2% de los casos (AU)

At Garrahan Hospital children with "sex differentiation anomalies" are managed in a multidisciplinary team. It is important to know the emotional state of the parents of patients with a diagnosis of disorders of sex development (DSDs) in order to understand and best accompany the family in the process they have to go through. The aim of this study was to identify markers of vulnerability and/or psycho-emotional affectation of the parents, using semistructured interviews and scientifically validated instruments. The Scales of Anxiety, of Depression, the Short Form (SF-36) Health Survey, the Pediatric Inventory for Parents (PIP), and the coping questionnaire for adults (CAE) were used. A descriptive cross-sectional study was performed. Results: 53 parents were interviewed. Mean age was 28 years. Overall, 24.5% was from Greater Buenos Aires, 11.3% from the city of Buenos Aires, and 22.6% from other provinces. Educational level: 49% completed primary school, 24.5% completed secondary school, and 5.6% and 3.7% completed tertiary or university education; 9.4% had not completed primary and 7.8% secondary school. Regarding information received,: 49% had a regular understanding, 13.2% had a poor understanding, and 37% had a good understanding of the information. The CAE describes strategies to cope with stressful situations; beliefs and religion were the most common in 64%, strategies of open emotion-focused coping and self-blame (54% and 52%, respectively), problem-focused coping (45%), a positive reappraisal of the situations (35%), and denial (23%). The least used coping resource was looking for social support (19%). Other variables studied were depression as a marker of discomfort: The Hamilton Rating Scale for Depression was used, showing No depression (38.3%), mild/minor depression (25%), major depression (13.3%), moderate and severe depression (5% each), and a percentage did not respond (13.3%). Using the PIP it was found that medical communication was found to be stressful in 37.3% and 52.9% felt they had to make an effort to understand the information. The medical care the parents have to assume was a stressing factor for 58.8%, and 70.6% believed they had to make an effort to assume the care. On the other hand, 60.8% believed that having to manage family relationships parallel to the disease situation of their children was stressful, and it was felt by 41.2% they had to make an effort to cope with that situation (AU)

Utilidad clínica de la medición de la hormona antimülleriana en niños / Clinical utility of anti-mullerian hormone measurement in children

Resumen: la hormona antimülleriana, inicialmente denominada sustancia inhibitoria mülleriana, es una glicoproteína homodimérica de 12,5 kDa, que pertenece a la familia del factor de crecimiento transformante beta (TGF-ß) y desempeña un papel crucial en la diferenciación sexual masculina al favorecer la regresión de los conductos de Müller. Dado que su producción en el varón es principalmente por las células de Sertoli inmaduras, en las últimas décadas ha crecido su utilidad más allá de la evaluación de la función ovárica y tratamientos de fertilidad en las mujeres, lo que ha permitido evaluar en el varón la función testicular y los estados de hipogonadismo, trastornos de la diferenciación sexual, pubertad patológica, criptorquidia, entre otras condiciones clínicas revisadas en este manuscrito. Además, esta revisión describe el rol fisiológico de la hormona antimülleriana en los testículos prepuberales y las pruebas de laboratorio disponibles para su medición. (AU)

Abstract: The antimullerian hormone, initially referred as mullerian inhibitory substance, is a 12.5 kDa homodimeric glycoprotein, belonging to the transforming growth factor beta (TGF-ß) family that playing a crucial role in male sexual differentiation by favoring regression of the Mullerian ducts. Since their production in the male is mainly by the immature Sertoli cells, in the last decades its usefulness has growth beyond the evaluation of the ovarian function and female fertility treatments, which has allowed evaluating the testicular function in male and affections such as hypogonadism, disorders of sexual differentiation, pathological puberty, cryptorchidism and others clinical conditions reviewed in this manuscript. In addition, this review describes the physiological role of the antimüllerian hormone in the prepubertal testes and the laboratory tests available for its measurement. (AU)

Trastornos de diferenciación sexual

Objetivo: Presentar la clínica, citogenética y hallazgos histopatológicos en pacientes adultas, que consultaron a la Unidad de Endocrinología Ginecológica del Hospital Universitario de Caracas con trastornos de la diferenciación sexual. Se reportan cuatro casos clínicos: dos casos con trastorno de la diferenciación sexual 46, XY por alteración en la acción de los andrógenos anteriormente denominado insensibilidad androgénica parcial, una paciente con trastorno de la diferenciación sexual 46, XX y otra con trastorno de la diferenciación sexual 46, XY ovotesticular sin gonadoblastoma por síndrome de Frasier. Es importante realizar un diagnóstico temprano para su tratamiento precoz, por la trascendencia que la definición del sexo tiene para el futuro del individuo. Conclusiones: A pesar de los avances alcanzados a lo largo de los últimos 20 años, algunos casos quedan aún sin diagnóstico etiológico definido, sea por falta de estudio molecular o genes aún no conocidos. Su abordaje diagnóstico y terapéutico es complejo, requiere de un equipo multidiscplinario integrado por ginecólogos, endocrinólogos, psiquiatras, urólogos, cirujanos plásticos.

The aim of this paper is to present the clinical, cytogenetic and histopathological findings in adult patients who consulted the Gynecological Endocrinology Unit of the University Hospital of Caracas with Disorders of sexual development. Four clinical cases reported: Two with Disorder of sexual development 46, XY due defect in androgen action previously called partial androgen insensitivity, one patient with disorders of sexual development 46, XX and another with disorder of sexual development 46, XY ovotesticular without gonadoblastoma by Frasier syndrome. It is important an early diagnosis and treatment to define the sex for the individual’s future. Conclusion: Despite the progress made over the last 20 years, some cases are still without etiologic diagnosis, either through lack of molecular study or yet unknown genes. Its diagnostic and therapeutic approach is complex, requiring a team of gynecologists, endocrinologists, psychiatrists, urologists, plastic surgeons.

Alteraciones de la diferenciación sexual en pacientes de las regiones Capital y centro occidental de Venezuela / Disorders of sexual differentiation in patiens from the capital and west Center Regions of Venezuela

Las alteraciones de la diferenciación sexual (ADS) son patologías originadas por trastornos en una de las tres etapas sucesivas de dicha diferenciación: cromosómica (XX, XY), gonadal (testículo, ovario) o fenotípica. El objetivo del trabajo fue dar a conocer la forma de presentación de las ADS en pacientes provenientes de las regiones Capital y Centro Occidental de Venezuela. Se incluyeron diecisiete pacientes y se elaboraron los árboles genealógicos, se realizó evaluación clínica, estudios hormonales, citogenéticos, imagenología y determinación de marcadores del gen SRY y microsatélites del cromosoma Y. En función de la evaluación clínica y los datos obtenidos de los exámenes practicados, se efectuaron los diagnósticos siguientes: a) Doce corresponden a ADS 46,XX , de los cuales siete pacientes tienen ADS por exceso de andrógenos, un caso con reversión sexual, un ADS ovotesticular, un caso con síndrome malformativo, uno con disgenesia gonadal y uno con hipogonadismo, b) Cuatro presentan ADS 46,XY (un paciente con síndrome de Smith-Lemli-Opitz II, uno con síndrome malformativo y dos casos con hipogonadísmo), c) Un caso de ADS por alteración cromosómica 46,XXY (síndrome de Klinefelter). En relación a la edad de la primera consulta, la mayor parte (47,1%) se realizó en menores de 5 años, referidos por ambigüedad sexual con necesidad de resolver la identificación del sexo; en la pubertad los pacientes consultan por alteraciones en los caracteres sexuales secundarios y amenorrea (adolescentes); en la adultez por infertilidad. Los resultados permitieron realizar un mejor asesoramiento genético y contribuir a mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus grupos familiares.

Disorders of sexual differentiation (DSD) are pathologies characterized by an atypical development of chromosomal (XX, XY) gonadal (testis, ovary) or phenotypical sex. The objective of this work was to inform the presentation forms of SDS in patients from the Capital and West Center regions of Venezuela. Seventeen patients were included and the pedigrees, clinical evaluation, hormonal studies, cytogenetic, imaging and identification of SRY gene markers and Y chromosome microsatellites were made. Depending on the clinical evaluation and data from examinations carried out, the following diagnoses were made: a)Twelve patients correspond to DSD 46, XX, of which seven patients have DSD by androgen excess, a case with sex reversal a ovotesticular DSD, a case with malformation syndrome, one with gonadal dysgenesis and one hypogonadism; b) Four patients presented DSD 46, XY (a patient with Smith-Lemli-Opitz syndrome II, one malformation syndrome and two cases with hypogonadism) c) A case of ADSs by chromosomal abnormality 46,XXY (Klinefelter syndrome). In relation to age of first consultation, the majority (47.1%) was performed in children under 5 years, referred by sexual ambiguity with need to address sex identification. In puberty, the patients consult due to alterations in secondary sexual characteristics and amenorrhea in teenagers, in adulthood due to infertility. The results helped to make a better genetic counseling and to improve the quality of life of patients and their families.

Disgenesia gonadal mixta como forma de presentación de un desorden de la diferenciación sexual de causa cromosómica / Mixed gonadal dysgenesis as a form of presentation of sex differentiation disorder of chromosomal origin

La diferenciación sexual es un proceso genéticamente determinado y controlado, que puede ser alterado por diferentes tipos de mutaciones genéticas, o por el efecto de hormonas u otros disruptores ambientales que actúan sobre el embrión, resultando en la formación de genitales externos que no se corresponden con el sexo genético y con los genitales internos. La disgenesia gonadal mixta clasifica en los desórdenes de la diferenciación sexual de causa cromosómica. Se describe un paciente de un año de edad que es atendido en el Hospital Pediátrico “Juan Manuel Márquez”, por presentar genitales externos atípicos. El diagnóstico del paciente fue de disgenesia gonadal mixta, y se realizó con los complementarios siguientes: ecografía ginecológica, estudios hormonales y cariotipo. El tratamiento instaurado inicialmente, fue quirúrgico en dos tiempos operatorios, y el seguimiento hormonal hasta la pubertad (14 años), cuando se inició terapia de reemplazo hormonal según lo establecido por la edad de la paciente.

Sex differentiation is a genetically determined and controlled process that may be altered by various types of genetic mutations or by the effect of hormones or other environmental disruptors acting upon the embryo. The result is the formation of external genitalia that does not match with the genetic sex and the internal genitalia. Mixed gonadal dysgenesis is classified into the sexual differentiation disorders of chromosomal cause. Here is a one-year old child, who was seen at “Juan Manuel Marquez” pediatric hospital since he presented with atypical external genitalia. The diagnosis was mixed gonadal dysgenesis, based on supplementary tests like gynecological echography, hormone studies and karyotype. The initial treatment was surgical in two surgical times, and the hormonal follow-up lasted till puberty (14 years) when the hormone replacement therapy started according to the indications for the patient's age.

Hiperplasia suprarrenal congénita: origen de trastornos del desarrollo y diferenciación sexual / Adrenal hyperplasia congenital: beginning of developmental and sexual differentiation disorders

La hiperplasia suprarrenal congénita es una patología de origen genético que se desarrolla por un déficit enzimático secundario a alteraciones en la síntesis de proteínas. Dicho déficit perturba las vías del metabolismo suprarrenal, específicamente las que ocurren en la corteza de la glándula, es decir, el metabolismo glucocorticoide, mineralocorticoide y de hormonas sexuales. Estas variaciones moleculares traducidas a la clínica se expresan en una variedad de presentaciones posibles, cada una dependiente de la enzima que se encuentre afectada, desde alteraciones electrolíticas, metabólicas, renales o del tracto gastrointestinal, pero hay una que es comúnmente encontrada, trastornos de desarrollo y diferenciación sexual. Dentro de las formas más severas de hiperplasia suprarrenal congénita se observan alteraciones de los caracteres sexuales externos que básicamente traducen en virilización de los genitales durante el desarrollo gestacional, así como también pubertad precoz, amenorreas, infertilidad, entre otros...

Adrenal hyperplasia congenital is a genetic disease that develops from an enzyme deficiency secondary to alterations in protein synthesis. This deficit disturbs the pathways of adrenal metabolism, specifically occurring in the cortex of the gland, such as, the glucocorticoid, mineralocorticoid and the sex hormones metabolism. These molecular variations translated to the clinics are expressed in a variety of possible presentations, each depending of the enzyme that is affected, since electrolyte, metabolic, renal abnormalities or and gastrointestinal tract disturbances, but one of these is commonly for all presentation, the development and sexual differentiation disorders. Among the most severe forms of adrenal hyperplasia congenital alterations of the external sexual characters that basically translate into virilization of the genitals duringgestational development, as well as precocious puberty, amenorrhea, infertility observed, among other...

Hiperplasia adrenal congénita en forma clásica virilizante simple / Congenital adrenal hyperplasia in simple classical virilizing form

El déficit de 21-hidroxilasa es la forma más frecuente de hiperplasia adrenal congénita, que forma parte de los desórdenes de la diferenciación sexual. Se presentan 3 casos. El primero, un recién nacido de 19 días que es llevado a consulta por presentar desórdenes de los genitales externos. Al examen físico presentaba un clítoris aumentado de tamaño, con orificio uretral en su base y engrosamiento de los rodetes labioescrotales. El diagnóstico se realizó por ultrasonido ginecológico, cromatina sexual, estudios hormonales y cariotipo. El segundo caso, un recién nacido de 15 días que también es llevado a consulta por desórdenes de los genitales externos, con examen físico similar al primer caso, y se le realizaron los mismos complementarios para su diagnóstico. El tercer caso, un lactante de 2 meses de edad, que es llevado a consulta por igual motivo, y que al examen físico se encontró hiperplasia del clítoris, con orificio en su base, y engrosamiento de los labios mayores que estaban fusionados en la línea media. Se le indicaron iguales complementarios. Se diagnosticó en los 3 casos una hiperplasia adrenal virilizante, y se realizó tratamiento sustitutivo hormonal y cirugía reconstructiva de los genitales externos.

Steroid 21-hydroxylase is the most frequent form of congenital adrenal hyperplasia that is part of the sexual differentiation disorders. This article reported 3 cases. The first one was a 19 days-old infant who was taken to the doctor´s because of external genitalia disorders. The physical exam revealed augmented clitoris with urethral orifice in its basis and thickening of the labioscrotal swellings. The patient was diagnosed by means of gynecological ultrasound, sexual chromatin, hormonal studies and karyotype. The second case was a 15 days-old newborn, who was also taken to the doctor´s for external genitalia disorders. The physical exam was similar to that of the first case and the same complementary tests were performed for diagnosis. The third case was a 2 months-old infant who was taken to the medical service for the same reasons, and his physical exam showed clitoris hyperplasia, orifice in its base and thickening of labia majora that fused in the midline. The same complementary tests were indicated. The final diagnosis in these three cases was virilizing adrenal hyperplasia. They were all treated with hormone replacement therapy and reconstructive surgery of their external genitalia.

Hiperplasia adrenal congénita en forma clásica virilizante simple / Congenital adrenal hyperplasia in simple classical virilizing form

El déficit de 21-hidroxilasa es la forma más frecuente de hiperplasia adrenal congénita, que forma parte de los desórdenes de la diferenciación sexual. Se presentan 3 casos. El primero, un recién nacido de 19 días que es llevado a consulta por presentar desórdenes de los genitales externos. Al examen físico presentaba un clítoris aumentado de tamaño, con orificio uretral en su base y engrosamiento de los rodetes labioescrotales. El diagnóstico se realizó por ultrasonido ginecológico, cromatina sexual, estudios hormonales y cariotipo. El segundo caso, un recién nacido de 15 días que también es llevado a consulta por desórdenes de los genitales externos, con examen físico similar al primer caso, y se le realizaron los mismos complementarios para su diagnóstico. El tercer caso, un lactante de 2 meses de edad, que es llevado a consulta por igual motivo, y que al examen físico se encontró hiperplasia del clítoris, con orificio en su base, y engrosamiento de los labios mayores que estaban fusionados en la línea media. Se le indicaron iguales complementarios. Se diagnosticó en los 3 casos una hiperplasia adrenal virilizante, y se realizó tratamiento sustitutivo hormonal y cirugía reconstructiva de los genitales externos(AU)

Steroid 21-hydroxylase is the most frequent form of congenital adrenal hyperplasia that is part of the sexual differentiation disorders. This article reported 3 cases. The first one was a 19 days-old infant who was taken to the doctor´s because of external genitalia disorders. The physical exam revealed augmented clitoris with urethral orifice in its basis and thickening of the labioscrotal swellings. The patient was diagnosed by means of gynecological ultrasound, sexual chromatin, hormonal studies and karyotype. The second case was a 15 days-old newborn, who was also taken to the doctor´s for external genitalia disorders. The physical exam was similar to that of the first case and the same complementary tests were performed for diagnosis. The third case was a 2 months-old infant who was taken to the medical service for the same reasons, and his physical exam showed clitoris hyperplasia, orifice in its base and thickening of labia majora that fused in the midline. The same complementary tests were indicated. The final diagnosis in these three cases was virilizing adrenal hyperplasia. They were all treated with hormone replacement therapy and reconstructive surgery of their external genitalia(AU)

Pseudohermafroditismo masculino / Masculine pseudohermaphroditism

El pseudohermafroditismo masculino dentro de las alteraciones de la diferenciación sexual (ADS) constituye un grupo complejo de entidades. Su frecuencia en nuestro medio es muy escasa. Se presenta el caso de una adolescente, remitida a consulta por aumento del tamaño del clítoris, con erecciones del mismo. Al examen físico se encontró: presencia de falo, rodetes labioescrotales sin testes y vagina corta. En el estudio ultrasonográfico se descartó la presencia de útero y ovarios y se constató la presencia de testículos en cavidad abdominal. La cromatina sexual de células en interfase de la mucosa oral reveló la presencia de 0 por ciento de cuerpo Barr y el estudio cromosómico mostró un cariotipo masculino normal (46XY) (AU)

Masculine pseudohermaphroditism as part of sexual differentiation alterations (ADS) constitutes a complex group of entities. Its frequency in our health system is very rare. The case of a female adolescent is sent to the consultation due to an increase in the size of the clitoris plus erections. The physical examination revealed: the presence of phallus, labioscrotal buns without testes and a short vagina. The ultrasonographic study discarded the presence of uterus and ovaries and verified the presence of testicles in the abdominal cavity. The sex chromatin of cells in interface of the oral mucosa revealed the presence of 0 percent Barr body and the chromosomal study showed a normal masculine karyotype (46XY) (AU)

Utilidad de la hormona anti-Mülleriana (AMH) y la inhibina B en el diagnóstico del hipogonadismo en el niño

Durante la infancia, el eje hipotálamo-hipófiso-testicular se encuentra parcialmente quiescente: bajan los niveles de gonadotrofinas y la secreción de testosterona disminuye siguiendo a la caída de la LH. Por el contrario, las células de Sertoli están activas, como lo demuestran los niveles séricos de hormona anti-mülleriana (AMH) e inhibina B. Por lo tanto, el hipogonadismo en la infancia puede ser puesto en evidencia, sin necesidad de pruebas de estímulo, si se evalúa la función de las células de Sertoli. La AMH sérica es alta desde la vida fetal hasta el inicio de la pubertad. La producción testicular de AMH aumenta en respuesta a la FSH pero es potentemente inhibida por los andrógenos. La inhibina B es alta en los primeros años de la vida, luego disminuye parcialmente aunque permanece claramente más alta que en las mujeres, y aumenta nuevamente en la pubertad. Las concentraciones séricas de AMH e inhibina B son indetectables en pacientes anórquidos. En el hipogonadismo primario que afecta a todo el testículo, establecido durante la vida fetal o la infancia, todos los marcadores testiculares están bajos. Cuando en el hipogonadismo están afectadas sólo las células de Leydig, la AMH y la inhibina B sérica son normales y/o altas, mientras que están bajas cuando se ven afectadas las células de Sertoli. La AMH y la inhibina B están bajas en varones con hipogonadismo central en edad prepuberal y continúan bajas en edad puberal. El tratamiento con FSH induce un aumento en los niveles séricos de los marcadores de la célula de Sertoli. En conclusión, la determinación de los niveles séricos de AMH e inhibina B es útil para evaluar la función testicular, sin necesidad de pruebas de estímulo, y orientar el diagnóstico etiológico en el hipogonadismo masculino en pediatría.

During childhood, the hypothalamic-pituitary-gonadal axis is partially quiescent: gonadotropin and testosterone levels decrease, but Sertoli cells remain active, as shown by serum anti-Müllerian hormone (AMH) and inhibin B levels. Therefore, hypogonadism may be diagnosed during childhood, without the need for stimulation tests, provided Sertoli cell function is assessed. Serum AMH levels are high from fetal life until the onset of puberty. Testicular AMH production increases in response to FSH but is potently inhibited by androgens. Serum inhibin B levels are high until the age of 3-4 years in boys; although they decrease thereafter, they remain clearly higher than in girls of the same age. During the early stage of puberty, serum inhibin B increases again to reach adult values. AMH and inhibin B are undetectable in the serum of anorchid patients. In boys with fetalonset primary hypogonadism affecting the whole testicular parenchyma, AMH and inhibin B are low in serum. Conversely, they are normal or high when only the interstitial tissue of the gonads is impaired. AMH and inhibin B are low in children with central hypogonadism and persist low during pubertal age. FSH treatment induces an increase in both Sertoli cell markers. In conclusion, the determination of serum AMH and inhibin B levels is useful for the assessment of testicular function, without the need for stimulation tests, in pediatric patients.

Manejo de la hiperplasia suprarrenal congénita

La hiperplasia adrenal congénita (HSC) es un grupo de desórdenes causados por defectos en la esteroidogénesis adrenal. En su forma más común, la deficiencia de la enzima 21-α-hidroxilasa, los pacientes desarrollan grados variables de deficiencia de glucocorticoides y mineralocorticoides, así como de exceso de andrógenos. En general se clasifica en formas clásicas y no clásicas. Los objetivos del tratamiento son sustituir la deficiencia de cortisol y aldosterona, evitar el hiperandrogenismo y lograr la mejor talla final; aunque estos objetivos parecen bastante sencillos, en la práctica, son muy difíciles de lograr. La terapia con glucocorticoides y mineralocorticoides es guiada por el monitoreo de variables clínicas y de concentraciones de hormonas androgénicas y electrolitos. Con respecto al crecimiento, se debe mantener un delicado equilibrio; el sobretratamiento con glucocorticoides puede conducir a deterioro del mismo, y un tratamiento insuficiente, al exceso de andrógenos y maduración epifisaria prematura. Se presenta el protocolo de diagnóstico y tratamiento de la HSC de la Unidad de Endocrinología del Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes, Mérida, Venezuela.

Congenital adrenal hyperplasia (CAH) is a group of disorders caused by defects in the adrenal steroidogenic pathways. In its most common form, 21-α-hydroxylase deficiency, patients develop varying degrees of glucocorticoid and mineralocorticoid deficiency as well as androgen excess. It is generally classified as classical and non-classical forms. The goals of treatment are to replace the cortisol and aldosterone deficiency, avoid hyperandrogenism and achieve the best final height. Although these goals seem pretty straightforward, in practice, they are very difficult to achieve. Glucocorticoid and mineralocorticoid therapy is guided by monitoring clinical parameters as well as adrenal hormone and electrolytes concentrations. Practitioners must strike a fine balance; on height, overtreatment with glucocorticoids can lead to poor growth, and undertreatment, to androgen excess and premature epiphyseal maturation. The CAH diagnosis and treatment of the Endocrinology Service, Autonomous Institute University Hospital of The Andes, Mérida, Venezuela.

Effectiveness of the aromatase (P450 Arom) inhibitors Letrozole and Exemestane for masculinization of red tilapia (Oreochromis spp.) / Efectividad de los inhibidores de la aromatasa (aromP450) Letrozol y Exemestano para la masculinización de tilapia roja (Oreochromis spp.) / Efetividade dos inibidores da aromatase (aromP450) Letrozol e Exemestano para a masculinização da tilápia vermelha (Oreochromis spp)

Background: cytochrome P450 aromatase enzyme (aromP450) is a key enzyme in the conversion of androgens into estrogens, a crucial step in the control of sexual differentiation in fish. Objective: the aim of this study was to evaluate the efficiency of two aromatase inhibitors (AIs) as an alternative method for the masculinization of red tilapia (Oreochromis spp.). Methods: Letrozole (LT) and Exemestane (EM) aromatase inhibitors were used at two experimental doses (25 and 100 mg/Kg). Five days post-hatching larvae (5 dph) were fed the inhibitors for 30 days (35 dph). The control treatments consisted of 17α metil testosterone (MT) at a concentration of 60 mg/ Kg (positive control) and food with 300 ml/Kg ethanol (negative control). On 60 dph, gonadal extraction of fishes was performed for histological processing and staining with hematoxylin-eosin for analysis. Results: there were no significant differences (p>0.05) between any compound and implemented doses with the controls in terms of larval survival. Percentage of male fish increased for LT, EM, and MT (positive control), which showed significant differences (p<0.05) with the negative control. The dose analysis showed significant differences (p<0.05) for 100 mg/Kg dose and positive control with 25 mg/Kg dose and negative control; there were also differences between 25 mg/Kg dose and negative control. Conclusions: our results suggest that oral administration of third generation AIs (Type I or Type II) is effective for increasing the proportion of males without differences between inhibitor types. There is also a direct effect of the dose on male proportion. Suppression of aromatase activity allows guiding sexual differentiation towards final testicular development.

Antecedentes: la citocromo P450 aromatasa (aromP450) es una enzima clave en la conversión de andrógenos a estrógenos; un paso crucial en el control de la diferenciación sexual en peces. Objetivo: evaluar la eficiencia de dos inhibidores de la aromatasa (IAs) como método alternativo para la masculinización de tilapia roja (Oreochromis spp.). Métodos: se evaluaron los inhibidores de la aromatasa, letrozol (LT) y exemestano (EM), a dos dosis experimentales de 25 y 100 mg/Kg. Larvas de 5 días post eclosión (dpe) fueron alimentadas durante 30 días (35 dpe) con los tratamientos. Como testigos se implementaron 17α metil testosterona (MT) a una concentración de 60 mg/Kg (control positivo), y alimento con etanol 300 ml/Kg (control negativo). El día 60 dpe se realizó extracción gonadal de los peces para procesamiento histológico y tinción con hematoxilina-eosina para su análisis. Resultados: no hubo diferencias significativas (p>0,05) entre ninguno de los tratamientos y los controles para la variable sobrevivencia larvaria. La proporción de machos aumentó con la implementación de LT, EM y MT (control positivo), los cuales presentaron diferencias significativas (p<0,05) con el control negativo. Hubo diferencias significativas (p<0,05) entre la dosis de 100 mg/Kg y el control positivo con la dosis de 25 mg/Kg y el control negativo; también se presentaron diferencias entre las dosis de 25 mg/kg y el control negativo. Conclusiones: nuestros resultados sugieren que el suministro vía oral de IAs de tercera generación, tipo I o tipo II, es eficiente en aumentar la proporción de machos en los grupos tratados, sin diferencias entre el tipo de inhibidor, pero con un efecto directo de la dosis sobre la proporción de machos. La supresión de la actividad de la aromatasa, permitió orientar la diferenciación sexual hacia el desarrollo testicular.

Antecedentes: a enzima aromatase citocromo P450 (aromP450) é uma enzima chave na conversão de andrógenos em estrógenos, um passo fundamental no controle da diferenciação sexual em peixes. Objetivo: avaliar a eficiência de dois inibidores da aromatase (AIs), como um método alternativo para a masculinização da tilápia vermelha (Oreochromis spp.). Métodos: avaliaram-se os inibidores da aromatase, letrozol (LT) e exemestano (EM), em duas doses experimentais de 25 e 100 mg/Kg. Larvas 5 dias pós-eclosão (dpe) foram alimentadas durante 30 dias (35 dpe) com os tratamentos. Como testemunho, controle positivo, se implementaram 17α metil testosterona (MT) a uma concentração de 60 mg/Kg e como controle negativo alimento com etanol 300 ml/Kg. No dia 60 dpe extraíram-se as gônadas dos peixes para processamento histológico e coloração com hematoxilina-eosina para sua analise. Resultados: não houve diferenças significativas (p>0,05) entre os tratamentos e os controles para a variável sobrevivência larvária. A percentagem de machos foi aumentada com a utilização de LT, EM e MT (controle positivo), com diferenças significativas (p<0,05) comparados com o controle negativo. A análise da dose mostrou diferenças significativas (p<0,05) entre a dose de 100 mg/Kg e o controle positivo com a dose de 25 mg/Kg e o controle negativo; também apresentaram diferenças entre a dose de 25 mg/kg e o controle negativo. Conclusões: nossos resultados sugerem que o fornecimento oral de IAs de terça geração, tipo I ou II, são eficientes para aumentar a proporção de machos nos grupos tratados, sem diferenças entre o tipo de inibidor, porem com efeito direto da dose sobre a proporção de machos. A supressão da atividade da aromatase permitiu orientar a diferenciação sexual até um desenvolvimento testicular final.